《儿童青少年近视防控公共卫生综合干预技术指南》专题解读

 儿童青少年近视发展态势不容乐观，到2050年近视将成为重要的流行性疾病和主要致盲原因。我国儿童青少年近视流行率居世界前位，同时还伴随低龄化和重度化趋势，成为重要的公共卫生问题。为切实加强新时代儿童青少年近视防控工作，教育部等八部门联合制定并于2018年8月31日发布了《综合防控儿童青少年近视实施方案》(以下简称《方案》)。为全面总结评价5年来《方案》落实情况，国家疾病预防控制局总结儿童青少年近视防控实践经验，组织专家追踪近视病因和危险因素研究成果，开展近视防控技术循证评价，并在此基础上制定《儿童青少年近视防控公共卫生综合干预技术指南》(以下称《指南》)。《指南》于2023年8月30日发布，构建了基于三级预防策略的8项公共卫生干预技术，提出3项具体实施措施，以科学指导儿童青少年近视防控工作。本文从《指南》的制定背景、理论基础、实践意义、主要内容以及组织实施等方面进行解读。

1 确立实现近视防控目标的根本

1.1纠正重治（矫正）轻防的现象

《方案》制定了2030年我国近视防控的目标，提出高中生近视率控制在70%、初中生60%、小学生38%和6岁儿童3%的水平，当前儿童青少年近视防控任重道远。《方案》的实施推动了我国儿童青少年近视防控工作的全面开展，“政府领导、主管部门负责、专业卫生机构监测、学校主导、家庭配合、学生主体、社区参与”的近视防控工作格局正在形成。然而，社会大众对近视防控的认识仍存在一些误区，如重视矫正轻视预防，寄希望于矫正技术，忽视简便易行的公共卫生预防干预措施，“只治(矫正)不防、防治脱节”现象仍普遍存在。同时，社会上出现了“以筛查建档之名，行配镜治疗之实”的现象，显著增加了居民的经济负担。“重治轻防”既不能减少近视患病率，更不能降低近视发病率，是实现我国近视防控既定目标的一大障碍。

1.2 回归“预防为主，防治结合”的路径

儿童青少年近视可防、可控、可矫正，但不可治愈。因此，必须回归“预防为先，防治结合”的道路，提出干预有效、普遍适宜的近视防控“处方”。公共卫生干预是近视防控最经济有效的措施，近年来行为与环境干预作为一项经济、有效的近视防控方法受到了社会广泛的关注和重视。《指南》基于公共卫生理论与实践提出近视防控综合干预技术，着力预防低龄儿童远视储备量不足(如6岁儿童应有150～200度的远视)，预防过早出现近视前期(远视75度～近视50度以内，亦称为边缘性近视)和轻度近视(近视50度～600度)；控制低龄儿童远视储备量消耗过快，控制边缘性近视迅速发展为轻度近视、轻度近视高度化和高度近视病理化进程。回归近视防控根本路径，将有助于推动我国儿童青少年近视“早发现、早诊断、早预警、早干预和早矫正”的体系建立，全面提升儿童青少年视力健康水平。

2 追踪近视病因与风险因素的新知

《指南》编写着重体现了儿童青少年近视病因的新理论、新知识，反映了病因、行为与环境干预预防理论以及政策导向干预的发展。

2.1 体现近视病因与风险因素研究进展

近视是多种因素共同作用的结果。在全面分析遗传因素、眼进化规律、环境因素以及社会文化因素等多重病因的基础上，构建涵盖远端因素、中间因素和近端因素的病因模型。近视的近端因素是遗传易感性和进化特征改变，包括基因变异、表观遗传改变、父母近视状况，也包括眼的主要功能由看远和危险预警转为看近。特别需要指出的是，父母双方近视、一方近视与父母不近视相比，其子女近视风险增加，但这不能完全归于父母遗传基因的传递效应，还可能存在遗传养育效应，即父母的行为和养育方式增加子女近视风险，环境因素成为遗传和近视关联的中介。全基因组关联分析(genome-wide association study，GWAS)也发现，包括近视在内屈光不正的遗传归因仅为15%～20%，因此不宜过度强调近视遗传作用。中间因素是可观察到的行为与环境因素，主要包括户外时间不足、近距离用眼过多过早、采光照明改变和夜间人工照明时间过长、睡眠不足和社会时差大等。远端因素可理解为中间因素的直接推手，主要包括工业化和城市化进程加快、教育压力、科技的“双刃剑”效应如智能手机和非全光谱灯具的普及使用等。

2.2 反映近视干预理论的发展

根据上述近视病因模型，提出近视病因干预、环境与行为干预以及政策干预的干预体系。近视发生发展的环境与行为因素是近视预防干预的重点，包括课间走出教室、改善学校—家庭—社区视觉环境、调配课桌椅以符合身高坐高要求、保障充足和规律睡眠、减少夜间人工照明、促进日间户外活动和体育锻炼等，以减少影响视力健康和近视发生发展的风险因素，促进行为与环境干预预防理论的发展。随着对眼的发育规律及光照、光谱、近距离用眼等近视病因的不断认识，促成“目”浴阳光、全光谱照明、减少近距离用眼等蕴含病因预防意义的行为干预措施不断取得新进展，推进了病因预防理论的发展。

与此同时，近视防控作为我国政府一项十分重视的工作，国家相关政策不断出台，教育改革正朝着有利的方向发展，从而实现近视防控政策干预的发展。

3 构建基于三级预防策略的公共卫生技术体系

基于近视病因模型和干预理论，《指南》基于三级预防策略提出近视防控公共卫生干预8项技术，为落实近视防控综合干预行动提供技术指导。

3.1 加强一级预防

结合“光照/紫外线促进视网膜多巴胺分泌增加从而减缓轴生长”“近距离长时间用眼诱发脉络膜缺血从而导致巩膜缺氧及重塑性改变”等近视病因理论进展，以及环境与行为风险因素开展近视一级干预，提出4项公共卫生干预技术。

针对每项公共卫生干预技术，《指南》中也提出了具体干预措施。例如“近视风险行为监测评价与干预”细分为：(1)用眼行为评估。提供了《幼儿园与小学一～三年级学生用眼行为评价表(家长版)》《小学四～六年级与中学生用眼行为评价表》，以2个附表的形式呈现。通过评价可获得儿童总体行为状况，结果分为“用眼行为良好”“用眼行为一般”和“用眼行为不良”3类，也可将评价条目进行逐条分析。(2)评价结果应用。根据评价结果和条目分析结果，开展有针对性的行为指导。(3)提供适宜技术。教室张贴正确坐姿挂图且教师经常提醒，学校配备课桌椅调配尺并根据儿童青少年身高及时调整课桌椅等。上述具体干预措施作为一级预防手段具备很好的可操作性。

再如“日间户外活动2 h和体育锻炼1 h”细分为：(1)保障每天2 h、每周14 h日间户外活动；(2)落实校内1 h日间户外活动；(3)紧抓校外1 h日间户外活动；(4)每天体育锻炼1 h，提出日间户外体育锻炼时间纳入日间户外活动计时。形成一些倡导性口号，如“天天户外120，校内校外各60”(120和60 min)、“户外活动2 h，活动形式别拘泥”“每天户外 2 h，不足部分周末补”“日间活动2 h，体育锻炼60 min”。

3.2 推进二级预防

注重视力健康筛查，加强近视分级管理，做到早发现、早诊断、早预警。特别要关注学龄前儿童和小学生屈光状况及远视储备量，加强科学研究，结合环境与行为风险因素、视力主要参数情况、眼生物测量指标和遗传风险等多维度指标，构建近视风险预警模型。

3.3 落实三级预防

做好近视分级与矫正，科学配戴眼镜，积极防控近视的重度化和并发症。专业机构在筛查儿童青少年视力时，发现高度近视及进展快速的情况应及时提供转介服务，实现公共卫生与临床矫治的融合。近视三级预防策略与8项公共卫生干预技术总结如图1所示。

图1 儿童青少年近视三级预防策略与8项公共卫生干预技术

4 落实于公共卫生行动

《指南》通过开展近视风险行为监测评价，识别儿童青少年近视的风险因素，从而采取针对性干预措施。在学校、家庭和社区环境下，以儿童青少年为干预主体，通过5项公共卫生行动，即预防、促进、保护、政策和协作，落实近视防控公共卫生综合干预。

4.1 预防

通过广泛健康教育和行为干预，减少儿童青少年近距离用眼时间，利用日间户外活动或体育锻炼来缓解长时间近距离用眼引起的视力健康危害；建设学校—家庭—社区视觉友好环境，改善用眼所需要的光照度和其他物理参数；根据不同年龄阶段，保障学龄前儿童、小学生、初中生和高中生的睡眠时长分别达到11，10，9和8 h，同时还要减少上学日与周末因睡眠不规律引起的社会时差加大。

4.2 促进

通过评定不同年龄阶段儿童青少年用眼行为，有针对性地开展健康教育，普及近视防控知识，树立家长及儿童青少年是健康共同第一责任人的意识。同时，通过推广适宜技术，如每间教室张贴正确读写姿势挂图、配备课桌椅调配测量尺、光照监测仪等，助推儿童青少年防近行为的养成。改善学校—家庭—社区视觉环境，则有利于从环境健康的角度降低近视风险。

4.3 保护

建立定期视力筛查和风险因素评估制度，对儿童青少年视力发育进行分级，如视力正常、远视储备量充足、轻度近视和重度近视等，结合视力相关行为和环境风险因素，提出高危预警和医学矫正建议。

4.4 政策

专业工作者将近视防控的最近研究成果转化为政策建议，为政府部门制定相关政策建言献策。本次国家疾病预防控制局印发的《指南》，是近视防控理论与实践转化为政策的典范。

4.5 协作

近视防控涉及到政府多部门的协同，积极推进部门间的联席会议制度，解决儿童青少年近视防控综合干预行动中出现的问题，总结近视防控行动有效开展的重要经验，同时，建立学校、学生及学业联动机制，将有利于预防学生近视、促进身心健康的技术措施如“日间户外活动2 h和体育锻炼1 h”落到实处。公共卫生专业机构为社会、学校、家庭和个人开展近视防控干预行动或科学防控近视发生发展提供全面指导，充分体现了近视防控的协作机制。

5 坚持全方位全生命周期的干预实施

《指南》以公共卫生干预技术为手段，借助各级疾病预防控制机构学生常见病和健康影响因素监测和适宜技术试点平台，落实儿童青少年近视公共卫生综合干预措施。

5.1 全生命周期干预

近视防控从生命孕育开始，实施视力健康管理关口前移。将防控防线前移，抓早抓小。孕期、婴幼儿和学龄前阶段，降低各时期生物、环境与行为风险因素对儿童青少年视力健康的影响。孕期要预防和积极治疗妊娠期糖尿病和高血压疾病，预防早产、低出生体重等不良结局，降低儿童近视发生风险；对0～6岁儿童进行视力检查，规范记录检查内容，建立视力健康档案，并随入学实时转移。

将防控环节前移，从矫正前移至预警。建立以近视风险行为监测评估与干预，学校、家庭、社区视觉环境改善，日间户外活动2 h和体育锻炼1 h，师生家长全员健康教育等4个方面为主的预防体系。从视力健康筛查、视力主要参数状况、用眼行为评价等方面进行近视预警管理，把近视预防提前到远视储备量不足、近视前期。

将预防意识前移，对视力健康的学生进行早期干预。增强家长、教师近视防控意识，把婴幼儿、学龄前、小学低年级学段作为近视防控关键环节。3岁前不接触电子屏幕，学龄前儿童尽量避免接触和使用视屏类电子产品，减少近距离用眼时间，增加日间户外活动时间，保持正确读写姿势，养成良好的睡眠习惯，保证充足规律睡眠。在学龄期，提倡每天校内、校外各至少1 h日间户外活动，减少长时间近距离用眼，保持充足规律睡眠。

5.2 全人群与重点人群干预结合

开展全人群一级防控干预，结合重点人群策略，根据近视分期开展相应干预。对于视力正常且远视储备量充足者，主要是防止远视储备量过早消耗，通过增加日间户外活动、减少近距离长时间用眼、改善视觉环境、科学规范使用电子产品、保证规律充足睡眠等行为预防近视。对于视力正常但存在近视高危因素或远视储备量不足者，建议其改变高危行为，增加日间户外活动，减少近距离用眼行为，改善视觉环境。对于近视前期者，防控主要目标为减缓近视发生，应当予以高危预警，重点干预，建议到专业医疗机构接受医学验光等专业检查，明确诊断并及时采取相应干预措施，控制和减缓近视的发生发展。低度近视者要控制近视快速进展，高度近视者要防止出现眼底病变和降低致盲风险。近视防控全人群与重点人群并重策略总结如图2所示。

图2 近视防控全人群与重点人群并重策略

5.3 以日间户外活动和体育锻炼为主要抓手，实现多病同防

近视、脊柱弯曲异常、超重和肥胖、心理健康问题等学生常见疾病，一个共性病因就是体育锻炼不足和阳光接触过少，以日间户外活动2 h和体育锻炼1 h为抓手，可促进上述儿童青少年多种疾病的同防同控。

6 强化先行先试，加强过程评估

儿童青少年近视防控是一项系统工程，需要社会、家庭、学校和个人的共同努力。《指南》要求各级疾病预防控制机构结合近视综合防控具体公共卫生干预技术，依托学生常见病和健康影响因素监测和适宜技术试点平台，落实儿童青少年近视监测工作，指导协调相关方面落实有效的公共卫生综合干预措施，积极探索应用近视防控公共卫生综合干预行动方案。

依靠专业机构和专家，各地因地制宜制定近视防控公共卫生干预行动方案，引入实施性科学理论和方法，按照地区、学校类别等进行分组，分步组织实施。利用公共卫生资源和信息平台开展学生近视监测与干预，加强对第三方视力检测机构的培训和质量控制。开发和引进成本低、可明显增加近视防控行为和改善视觉环境的适宜技术。挖掘近视健康教育资源，将教师、家长和学生培训并重，积极探索通过教师近视防控培训影响学生的以点带面式健康教育活动。

在落实近视防控综合干预行动的同时，加强过程评价工作，将定性和定量研究相结合，全面分析近视防控综合干预行动的可及性、有效性、采纳性、应用性、持续性和成本效果等，实现干预过程与效果评价的统一。

[陶芳标.《儿童青少年近视防控公共卫生综合干预技术指南》专题解读[J].中国学校卫生，2023，44(10)：1446-1450.]